Большими диагностическими duke критериями инфекционного эндокардита являются

Инфекционный эндокардит (клиника, морфология, ЭхоКГ)

Большими диагностическими duke критериями инфекционного эндокардита являются

Инфекционный эндокардит — эндоваскулярная, микробная инфекция внутрисердечных структур, соприкасающихся с кровью, включая инфицирование больших внутригрудных сосудов и внутрисердечных инородных тел (ESC).

Эндокардит — тяжелое воспалительное заболевание эндокарда с преимущественным поражением клапанов (E. Braunwald)

Инфекционный эндокардит — заболевание септического генеза с преимущественным поражением клапанного или пристеночного эндокарда, характеризующееся быстрым развитием эмболических осложнений, иммунопатологических симптомов (Г.В. Кнышов).

По локализации инфекции, наличия или отсутствия внутрисердечного устройства

  • левосторонний инфекционный эндокардит нативного клапана
  • левосторонний инфекционный эндокардит протезированного клапана (ИЭПК)

— ранний ИЭПК: 1 года после клапанной операции

  • правосторонний инфекционный эндокардит
  • инфекционный эндокардит, связанный с внутрисердечными устройствами (временный кардиостимулятор или кардиовертер-дефибриллятор)

Рис. 1. Инфекционный эндокардит аортального клапана.

По форме приобретения

Инфекционный эндокардит, обусловленный оказанием медицинской помощи

  1. Нозокомиальный: инфекционный эндокардит, развивающийся у госпитализированных более 48 часов пациентов до развития признаков/ симптомов инфекционного эндокардита
  2. Ненозокомиальный: признаки/симптомы инфекционного эндокардита развиваются в течение менее чем 48 часов после обращения пациента за медицинской помощью, и определяется как:
  •  связанный с уходом на дому или внутривенной терапией, гемодиализом или переливанием крови в течение менее чем 30 дней до развития первых проявлений инфекционного эндокардита; или
  • связанный с экстренной госпитализацией за 90 дней до первых проявлений инфекционного эндокардита; или
  • инфекционный эндокардит, развившийся у лиц, проживающих в домах престарелых или находящихся длительное время в хосписах хронических больных

Внебольничный инфекционный эндокардит

  • признаки и/или симптомы инфекционного эндокардита развиваются в течение менее 48 часов после обращения у пациента без критериев инфекции, приобретенной в результате оказания медико-санитарной помощи
  • инфекционный эндокардит, связанный с внутривенным введением лекарственных препаратов (например, у наркоманов): инфекционный эндокардит у активного внутривенного наркомана без других источников инфицирования.

По этиологии

Инфекционный эндокардит с положительными культурами крови

  1. Инфекционный эндокардит, вызванный стрептококками и энтерококками
  2. Стафилококковый инфекционный эндокардит
  • Инфекционный эндокардит с отрицательными культурами крови из-за предварительного лечения антибиотиками
  • Инфекционный эндокардит, часто ассоциирующийся с негативными культурами крови

Вызывают редко встречающиеся микроорганизмы, такие как питательно-дефектный вариант стрептококков, редко встречающиеся грамотрицательные палочки группы HAZEK (Haemophilus parainfluenzae, H. aphrophilus, H. paraphrophilus, H. influenzae, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae, K. denitrificans), Brucella и грибами

Инфекционный эндокардит, связанный с постоянно негативными культурами крови

Вызывают Coxiella burnetii, Bartonella, Tropheryma whipplei, хламидии

Рис. 2. Инфекционный эндокардит митрального клапана с переходом на аортальный.

По вариантам клинического течения

Активный инфекционный эндокардит

  • инфекционный эндокардит с персистирующей лихорадкой и позитивной культурой крови
  • морфологические признаки активного воспаления, обнаруженные при операции
  • пациент все еще получающий антибактериальную терапию
  • гистопатологические доказательства активного инфекционного эндокардита

Повторный инфекционный эндокардит

Рецидив —  повторные эпизоды инфекционного эндокардита, вызванные теми же микроорганизмами менее чем через 6 месяцев после первичного инфицирования

Повторное инфицирование —  инфицирование другими возбудителями; повторные эпизоды инфекционного эндокардита, вызванные теми же бактериями более чем через 6 месяцев после первичного инфицирования

Патоморфологические стадии инфекционного поражения эндокарда

  • отечная
  • язвенная
  • язвенно-тромботическая
  • инфильтративная
  • язвенно-бородавочная
  • деструктивная
  • абсцедирующая
  • гранулирующая
  • рубцово-язвенная
  • смешанная
  • кальциноз

Локализация и распространенность инфекционного процесса

Эндокардит левой или правой половины сердца

  • изолированный клапанный
  • предсердный
  • желудочковый
  • эндоаортальный
  • эндопульмональный
  • сочетания

Инфекционный панкардит

Характер разрушения внутрисердечных структур

  • разрыв хорд или паппилярных мышц атриовентрикулярных клапанов
  • разрыв створок клапанов
  • отрыв створок от фиброзного кольца
  • перфорация створок
  • краевой дефект створок (разрушение или подворот)
  • аневризматическая деформация клапанов и перегородок
  • дефекты перегородок (аорто-желудочковые, аорто-предсердные, межжелудочковые, желудочково-предсердные)
  • обтурации полости сердца инфицированными тромбом или опухолью

Рис. 3. Макропрепарат. Вегетации на митральном клапане.

Клинические проявления инфекционного эндокардита

Инфекционный эндокардит должен подозреваться в следующих ситуациях:

  • новый сердечный шум регургитации
  • эмболические события неизвестного происхождения
  • сепсис неизвестного происхождения (особенно, если ассоциируется с инфекционным эндокардитом, вызванным инфекцией)
  • лихорадка — наиболее частый признак инфекционного эндокардита, за исключением:

— пожилых пациентов

— пациентов после предварительного лечения антибиотиками

— лиц с иммунодефицитом

Инфекционный эндокардит следует подозревать, если лихорадка ассоциируется с:

  • внутрисердечным протезным материалом (в том числе протезированный клапан, кардиостимулятор, имплантированный кардиовертер-дефибриллятор, хирургическая заплатка/проводник)
  • перенесенный инфекционный эндокардит в анамнезе
  • перенесенная клапанная болезнь сердца или врожденный порок сердца
  • другие предрасполагающие к инфекционному эндокардиту состояния (например, иммунодефицитные состояния, в/в ведение лекарств)
  • предрасполагающие и недавно перенесенные вмешательства, связанные с бактериемией
  • признаки застойной сердечной недостаточности
  • новое нарушение проводимости
  • положительные культуры крови с типичными каузативными возбудителями инфекционного эндокардита или позитивные серологические результаты хронической Ку-лихорадки (микробиологические, данные могут предшествовать сердечным проявлениям)
  • сосудистые или иммунологические проявления: эмболические события, пятна Рота, точечные кровоизлияния, поражения Janeway, узелки Ослера
  • фокальные или неспецифические нейрологические симптомы и признаки
  • признаки легочной эмболии/инфильтрации (правосторонний инфекционный эндокардит)
  • переферические абсцессы (почечные, селезеночные, церебральные, вертебральные) неизвестной этиологии

Рис. 4. Инфекционный эндокардит.

Модифицированные критерии Duke для диагностики инфекционного эндокардита

Диагноз инфекционного эндокардита определенный при наличии:

2 больших критериев, или

1 большого и 3 малых критериев, или

5 малых критериев

Диагноз инфекционного эндокардита возможен при наличии:

1 большого и 1 малого критериев, или

3 малых критерия

Малые критерии:

Предрасположенность: предрасполагающие сердечные состояния, использование инъекций препаратов

Лихорадка: температура выше 38°С

Сосудистые явления: большие артериальные эмболии, септические легочные инфаркты, грибковые аневризмы, внутрисердечные кровоизлияния, конъюктивиальные кровоизлияния, поражения Janeway

Иммунологические явления: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор

Микробиологические признаки: позитивная культура крови, но нет большого критерия или серологического признака активной инфекции с возбудителем соответствующим инфекционному эндокардиту

Большие критерии:

Положительная культура крови при инфекционном эндокардите:

Типичные микроорганизмы, соответствующие инфекционному эндокардиту, полученные из двух отдельно взятых культур крови: Viridans streptococci, Streptococcus bovis, группа HACEK, Staphylococcus aureus или внебольничный энтерококк при отсутствии первичного очага инфекции

или

Микроорганизмы, соответствующие инфекционному эндокардиту, полученные из стабильно положительной культуры крови: как минимум две положительные культуры крови из образцов крови, взятых с интервалом больше 12 часов или все три или больше четырех отдельно взятых культур крови (с первым и последним образцом, полученным как минимум с интервалом в 1 час).

Единичная положительная культура крови при Coxiella burrnetti или титр антител IgG 1 фазы > 1:800

Признаки вовлечения эндокарда:

  • признаки инфекционного эндокардита при ЭхоКГ нативного клапана: вегетации-абсцесс- новая частичная несостоятельность протезированного клапана
  • новая клапанная регургитация

Рис. 5. Макропрепарат. Вегетации на створках митрального клапана

Размер вегетаций: от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Наиболее эмбологенны крупные вегетации более 10 мм.

Форма вегетаций:

  • одиночные — шаровидные на ножке, продолговатые, неправильной формы
  • множественные — по типу «виноградной грозди»

Плотность вегетаций — зависит от стадии развития процесса:

Свежие — средней или низкой плотности (сопоставимы с плотностью миокарда)

Длительно существующие — высокой плотности (выглядят ярко за счет фиброзирования и кальцинирования)

По подвижности:

Отрицательные данные при эхокардиографическом исследовании больного с инфекционным эндокардитом не могут быть причиной отмены диагноза, в 15-20% случаев ЭхоКГ не подтверждает инфекционный эндокардит.

При подозрении на инфекционный эндокардит необходимо проводить повторные эхокардиографические исследования в динамике и выполнять более точный метод — чреспищеводную эхокардиографию.

Рис. 6. ЭхоКГ картина вегетации на створке трикуспидального клапана.

Опухоль (папиллома или миксома) створки клапана: отсутствует клиника инфекционного эндокардита и динамика эхо-изменений, движение образования носит «желеобразный» характер, нет «острой» регургитации

Миксоматозное поражение створок клапана: как правило, поражены несколько клапанов, выраженные краевые изменения створок, частичные отрывы хорд створок и значительное пролабирование створок, нет вегетаций, отсутствует клиника инфекционного эндокардита и динамика эхо-изменений

«Старые» вегетации: как правило, повышенной эхогенности, кальцинированные, отсутствует клиника инфекционного эндокардита, динамика

Небактериальный тромботический эндокардит (у онкологических больных, у пациентов на гемодиализе): на фиброзных кольцах и створках клапанов со стороны желудочков и в выносящем тракте желудочков, возбудитель отсутствует.

Системные изменения створок клапанов: сопровождаются отеком и утолщением створок, их неоднородной эхогенностью, отсутствуют вегетации

Тромб на протезе: может симулировать вегетацию, отсутствует клиника инфекционного эндокардита, на фоне терапии тромб может лизироваться

Артефакт от кальцината или протеза: может создавать иллюзию вегетации, исчезает при изменении эхо-сечения

  • перианнулярные осложнения
  • тяжелая левосторонняя клапанная регургитация
  • низкая фракция выброса левого желудочка
  • легочная гипертензия
  • большие вегетации
  • тяжелая дисфункция протезированного клапана
  • преждевременное закрытие митрального клапана и другие признаки повышенного диастолического давления

бактерии в сердце, болезни сердца, грибки в сердце, заболевания миокарда, инфекция, ИЭ, разрушение клапанов сердца, сердечно-сосудистые заболевания, стафилококковый эндокардит, Эндокардит

Источник: https://serdceplus.ru/serdce/infekcionnyj-endokardit

Инфекционный эндокардит (ИЭ): что это, причины, симптомы, диагностика, дифференциальная диагностика, критерии

Большими диагностическими duke критериями инфекционного эндокардита являются

Инфекционный эндокардит — заболевание с высокой летальностью, представляющее большую трудность на пути постановки диагноза. По оценке экспертов Европейского общества кардиологов, ранняя диагностика и быстрое начало терапии соответствующими антибиотиками имеют решающее значение для улучшения прогноза лечения.

Основой ранней диагностики инфекционного эндокардита остается своевременное клиническое подозрение при условии доступности эффективных визуализирующих и бактериологических исследований.

Основы современных представлений об инфекционном эндокардите (ИЭ) были заложены еще в 80-х годах XIX века: в России — в работах профессора Московского университета, заведующего факультетской клиникой Московских высших женских курсов А. П. Лангового (1884–1885), и в трудах представившего первое всеобъемлющее описание инфекционного эндокардита на английском языке профессора Вильяма Ослера (William Osler, 1885).

Современный ИЭ отличается от описанного классиками, однако его характеристика, данная Вильямом Ослером в знаменитой Галстонианской лекции в 1885 году, остается актуальной: «Few diseases present greater difficulties in the way of diagnosis than malignant endocarditis…» («Не многие заболевания представляют большую трудность на пути постановки диагноза, чем злокачественный эндокардит…»).

По данным Росстата, в Российской Федерации ежегодно регистрируется около 5–8 тысяч случаев ИЭ, в 2010–2017 годах в стационарах находилось 48760 пациентов с диагнозом ИЭ, из которых 10588 умерли в больнице (летальность 21,71%), из них в Москве, соответственно, — 5545 и 1833 (летальность 33,06%); частота диагностических ошибок при инфекционном эндокардите в стационарах РФ в 2012–2014 гг. составляла 23,5–26,4%.

В последние двадцать лет стандартизованная по возрасту частота госпитализаций больных ИЭ в США растет на 2,4% в год. Через 130 лет, несмотря на технический прогресс, ИЭ остается в категории заболеваний «с трудным диагнозом», высокой летальностью и ростом заболеваемости.

Без соответствующей терапии антибиотиками ИЭ характеризуется 100% летальностью. По разным данным, в последние десятилетия у 5,2–30,2% больных это заболевание выявляют только при аутопсии.

По наблюдениям, из 431 последовательного случая ИЭ:

  • 38 (9%) не были диагностированы прижизненно, в том числе 18,7% случаев ИЭ — у пожилых больных,
  • 8% — ИЭ, не связанного с наркоманией, у пациентов моложе 65 лет и
  • 3,3% — ИЭ наркоманов.

Наиболее высокой была летальность в случаях ИЭ, диагностированных позднее 3 месяцев от появления симптомов, а поздний диагноз является независимым фактором риска неблагоприятного прогноза. В случаях ИЭ, не выявленных при поступлении в стационар и диагностированных лишь позднее, риск неблагоприятного исхода был в 2 раза выше, чем при ИЭ, диагностированном сразу.

По оценке экспертов Европейского общества кардиологов (2015), ранняя диагностика и быстрое начало терапии соответствующими антибиотиками имеют решающее значение для улучшения прогноза ИЭ.

Сроки диагностики ИЭ зависят от клинических проявлений заболевания, его этиологии и характеристик пациента. Несмотря на доступность эхокардиографических (ЭхоКГ) и бактериологических исследований в развитых странах, поздняя диагностика ИЭ остается нередкой.

Поздний диагноз ИЭ у 48-65% больных ассоциирован с ошибочным применением антибиотиков в малых дозах, в том числе бактериостатиков с временным снижением температуры; наблюдаются случаи ошибочного применения глюкокортикостероидов, маскирующих проявления системного воспаления и затрудняющих дифференциальный диагноз ИЭ с системными заболеваниями соединительной ткани и системными васкулитами.

Симптомы

Самым ранним характерным, но неспецифичным проявлением ИЭ является лихорадка с ознобами и температурой выше 38° С, которая наблюдается у 42−80% больных и относится к малым диагностическим критериям ИЭ.

Реже заболевание протекает с лихорадкой без ознобов или субфебрильной температуры, у 1−5% больных, чаще у пациентов пожилого возраста, лихорадка может отсутствовать.

Подробнее…

Тромбоэмболии были диагностированы нами у 37% пациентов с ИЭ, почти половина тромбоэмболий возникла до установления диагноза ИЭ, наибольший риск тромбоэмболий был в случаях с подвижными крупными вегетациями, более 10 мм.

Наиболее частыми были тромбоэмболии в церебральные, почечные артерии и артерию селезенки. От 21% до 48% тромбоэмболий протекают при ИЭ субклинически и выявляются лишь при специальных визуализирующих исследованиях.

Среди неврологических проявлений ИЭ наиболее часты инсульты и кровоизлияния в мозг, реже отмечаются абсцесс мозга и гнойный менингит.

Подробнее…

Выявление узелков Ослера, которые могут быть обусловлены микроэмболиями или васкулитом артериол подушечек пальцев, свидетельствует о высокой вероятности ИЭ.

Более чем у половины больных ИЭ уже в начале заболевания наблюдаются разные типы поражения почек, чаще всего синдром острого повреждения почек, нефритический синдром, инфаркты почек.

Спленомегалия определяется у 52−64% больных ИЭ, и, хотя она не относится к малым диагностическим критериям ИЭ, имеет значение для подозрения на ИЭ.

Железодефицитная анемия хронического заболевания определяется у 70−90% больных ИЭ — это одно из наиболее частых изменений в анализе крови наряду с лейкоцитозом, палочкоядерным сдвигом, токсигенной зернистостью лейкоцитов, увеличением СОЭ, тромбоцитопенией и высоким С-реактивным белком (СРБ).

Диагностика

Подробнее…

Общепризнанные диагностические критерии ИЭ (Duke-критерии), обеспечивающие стандартизованный подход к диагностике ИЭ, опираются на лабораторно-инструментальные доказательства бактериемии и визуализацию свежих вегетаций и признаков деструкции клапана как большие клинические диагностические признаки.

Внесердечные проявления, лихорадка и предрасполагающие к ИЭ ситуации входят в число малых диагностических признаков.

В соответствии с действующими клиническими рекомендациями, ЭхоКГ и бактериологические посевы крови должны быть проведены в течение 12−24 часов при подозрении на ИЭ.

Однако необходимые исследования, по наблюдениям, очень редко назначались на догоспитальном этапе и не всегда были информативными позднее: бактериологическое исследование не проводилось на догоспитальном этапе у 92% из 431 больного ИЭ и ЭхоКГ — у 68% больных.

Подробнее…

Кроме того, высокая частота отрицательной гемокультуры, достигающая 31,7−87% в большинстве лечебных учреждений России, и позднее появление «сердечных проявлений» при подостром ИЭ влекут за собой снижение эффективности.

  • Известно, что шум трикуспидальной недостаточности появляется позднее симптомов поражения легких у 50-80% больных ИЭ трикуспидального клапана, а протодиастолический шум клапанной регургитации клапана легочной артерии при ИЭ описывается только в половине случаев.
  • По наблюдениям, при первом осмотре у больных острым ИЭ правых отделов сердца, связанном с наркоманией, шума в сердце не было почти у половины пациентов, а вегетации не были выявлены при первом ЭхоКГ-исследовании у трети пациентов и появились лишь при последующем наблюдении, через 1-3 недели.
  • Шумы аортальной и митральной регургитации даже при остром течении ИЭ редко выявляются ранее 2 недель после начала лихорадки, они не постоянные и часто пропускаются при невнимательной аускультации.

Трудности интерпретации результатов

ЭхоКГ-исследования также нередки, особенно при ИЭ протеза клапана или электрокардиостимулятора (ЭКС): затруднения могут возникать при дифференциальном диагнозе свежих вегетаций со «старыми» вегетациями, кальцинатами клапанных структур, небактериальным тромбоэндокардитом, остатками эмбриональных структур, акустической тенью протеза.

Диагностическая ценность Duke-критериев при подозрении на ИЭ может быть улучшена путем использования трансэзофагеальной ЭхоКГ для визуализации вовлечения эндокарда и обязательного рутинного назначения некардиальной визуализации для выявления эмболических событий, которые относятся к малым диагностическим признакам ИЭ и почти в половине случаев протекают латентно.

Методы радионуклидной визуализации полезны, когда диагноз ИЭ остается неопределенным.

Позитронно-эмиссионную или компьютерную томографию (ПЭТ/КТ) можно использовать как для диагностики сердечной инфекции, так и для выявления эмболических событий или метастатической инфекции.

Подробнее…

Сцинтиграфия с радиоактивно меченными лейкоцитами более специфична, чем ПЭТ/КТ, и позволяет различать септические и стерильные вегетации.

Количество случаев ИЭ без идентифицированного возбудителя может быть уменьшено благодаря серологическим анализам и полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Результаты исследований и наблюдений доказывают, что при наличии у больных 1−2 малых диагностических критериев и факторов риска, даже при отсутствии лихорадки и шумов в сердце, необходимо рассматривать вероятность ИЭ.

В рекомендациях Европейского общества кардиологов 2004 года был предложен полезный подход к определенным клиническим ситуациям, позволяющий заподозрить ИЭ.

Приводим их с модификацией. Выделены основные особые ситуации, а также ситуации, при которых ИЭ должен рассматриваться при дифференциальном диагнозе.

  • Основные
    • необъяснимая лихорадка более 1 недели + появление нового шума клапанной регургитации в сердце
    • необъяснимая лихорадка более 1 недели у больных с предрасполагающими заболеваниями сердца, особенно при связи заболевания со стоматологическими или
    • другими медицинскими инвазивными процедурами необъяснимая лихорадка более 1 недели + типичные проявления на коже (узелки Ослера, пятна Жаневье) и конъюнктиве (пятна Лукина)
  • Особые
    • тромбоэмболии из неустановленного источника
    • необъяснимые инсульты или субарахноидальное кровоизлияние у молодых
    • множественные абсцессы легких у наркоманов, у больных с ЭКС или врожденными пороками сердца
    • периферические абсцессы неясной этиологии (абсцессы почек, селезенки, тел позвонков, эндогенный эндофтальмит)
  • Ситуации, требующие рассмотрения ИЭ в дифференциальном диагнозе
    • лихорадка + нефритический синдром
    • лихорадка + макрогематурия
    • геморрагический васкулит
    • необъяснимая лихорадка + боль в спине
    • кровохарканье, легочное кровотечение пневмоторакс (особенно у молодых)
    • тяжелая железодефицитная анемия хронического заболевания

Заключение

Основой ранней диагностики ИЭ остается своевременное клиническое подозрение при условии доступности современных эффективных визуализирующих и бактериологических исследований.

Подозрение на ИЭ должна вызывать необъяснимая лихорадка с ознобами в течение 1 недели у больных с факторами риска ИЭ, даже при отсутствии новых шумов.

Наличие 1−2 малых диагностических признаков ИЭ у больного требует, как минимум, включения ИЭ в круг дифференциального диагноза. Внесердечные проявления наблюдаются у большинства больных ИЭ и при должной настороженности врача могут быть ключом к раннему диагнозу ИЭ.

ЭхоКГ и бактериологический посев крови должны быть выполнены в кратчайшие сроки (12−24 часов) при подозрении на ИЭ. Выявление при трансторакальном ЭхоКГ у пожилых больных с кальцинозом клапанов подвижных масс на створках должно вызывать подозрение на ИЭ, в таких случаях

показано чреспищеводное ЭхоКГисследование. При сохранении подозрения на ИЭ, несмотря на отрицательные результаты первого ЭхоКГ, показано повторное исследование, желательно чреспищеводное.

Необходимы постоянные образовательные мероприятия о клинике и диагностике ИЭ для врачей разного профиля, к которым может первично обратиться больной, — терапевтов, кардиологов, неврологов, нефрологов, инфекционистов.

Инфаркт миокарда — это острый приступ ИБС, который завершается гибелью участка сердечной мышцы, обусловленной прекращением или недостаточным притоком крови к миокарду, с последующим образованием рубца.

Подробнее…

Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.

Источник: https://doclvs.ru/medpop2/endo.php

Критерии инфекционного эндокардита Университета Дьюка

Большими диагностическими duke критериями инфекционного эндокардита являются

Большие критерии

1.

Положительные результаты посева крови

А.Наличие в двух отдельных пробах крови одного из типичных возбудителей инфекционного эндокардита:

  • S. viridans;

  • S. bovis;

  • Группы НАСЕК (Haemophilus spp., Actinobacillus actinomycetem comitans, Cardiobacterim hominis, Eikenella spp, Kingella kingae;)

  • S. aureus;

  • Энтерококки.

В. Стойкая бактериемия (независимо от выявленного возбудителя), определяемая:

  • или в двух и более пробах крови, взятых с интервалом 12 ч;

  • или в трех и более пробах крови, взятых с интервалом не менее 1 часа между первой и последней пробами.

2. Эхокардиографические признаки поражения эндокарда

А. ЭхоКГ – изменения, характерные для ИЭ:

  • подвижные вегетации;

  • абсцесс фиброзного кольца;

  • новое повреждение искусственного клапана;

В. Развитие недостаточности клапана (по данным ЭхоКГ).

Малые критерии

  1. Наличие заболевания сердца, предрасполагающего к развитию ИЭ, или внутривенное введение наркотиков;

  2. Лихорадка выше 38С;

  3. Сосудистые осложнения (эмболии крупных артерий, септический инфаркт легкого, микотические аневризмы, внутричерепное кровоизлияние, кровоизлияние в конъюнктиву);

  4. Иммунные проявления (гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор);

  5. Микробиологические данные (положительные результаты посева крови, не соответствующие основному критерию, либо серологические признаки активной инфекции микроорганизмом, способным вызвать ИЭ);

  6. Эхокардиографические данные (соответствующие ИЭ, но не отвечающие основному критерию).

Диагноз ИЭ считается установленным, если присутствуют:

  • 2 больших критерия;

  • 1 большой и 2 малых критерия;

  • 5 малых критериев.

Таблица 2

Диагностические критерии инфекционного эндокардита

( по Т. Л. Виноградовой и соавт., 1997)

Основные

клинические критерии

Дополнительные

клинические критерии

Параклинические

Критерии

Лихорадка выше 38С

Гломерулонефрит

Положительная

гемокультура

Появление шума

Регургитации

Тромбоэмболии

ЭхоКГ – вегетации, клапанная деструкция, регургитация, абсцессы клапанов

Спленомегалия

СОЭ >30 мм/ч

Кожный васкулит

Анемия

Ознобы

Такимобразом, диагнозИЭ основан насочетании обнаружения порока сердца слихорадкой, спленомегалией,тромбоэмболическими феноменами, анемией,позитивной гемокультурой и высокойСОЭ.

Классификация инфекционного эндокардита

Этиология

Клинико-морфологический вариант

Клинический

вариант течения

Особые формы ИЭ

Зеленящий

Стрептококк

1.

Первичный

1.

Острое

Эндокардит

протезированных клапанов

Золотистый

стафилококк

2. Вторичный на измененных клапанах

2. Подострое

Эндокардит

при гемодиализе

Белый

стафилококк

3. 3атяжное

а) с относительно благоприятным прогнозом

б) с неблагоприятным прогнозом

Эндокардит

наркоманов

Энтерококк

Эндокардит при

кардиомиопатиях

Грамотрицатель-ные микробы

Инфекционный эндокардит при пролапсе митрального клапана

Патогенные

грибы

Иммунологический вариант течения (миокардит, гломерулонефрит, артрит, васкулит)

Другие

возбудители

«Абактериальные» формы

Дифференциальныйдиагноз ИЭ сложен.Привсем многообразии его клиническихсимптомов можно выделить З группызаболеваний, которые первоначальночаще всего диагностируются у больныхпервичным подострым ИЭ.

Первуюгруппусоставляют острые инфекционныезаболевания: грипп, пневмонии, туберкулез,сепсис. Эти диагнозы ставят с одинаковойчастотой у лиц молодого, среднего ипожилого возраста.

Ковторой группезаболеваний, которые ошибочно диагностируюту больных ИЭ, относятся ревматизм,системная красная волчанка, реже -узелковый периартериит.

Третьягруппавключает лимфопролиферативныезаболевания, злокачественные опухолиразличной локализации, особенно у лицпожилого и старческого возраста.Основанием для ошибочной диагностикиявляются повышение температуры тела,нарастающая общая слабость, снижениемассы тела, анемия, повышение СОЭ.

Сходнаяс первичным подострым ИЭ клинико-лабораторнаякартина может наблюдаться у лиц пожилогои старческого возраста при наличии уних таких заболеваний, как простатит,пиелонефрит, холецистит.

Далееприведены некоторые наиболее частодифференцируемые с ИЭ заболевания:

1.

При остройревматической атаке,в отличие от первичного ИЭ, прослеживаетсяхронологическая связь с А-стрептококковойинфекцией глотки, полиартрит имеетсимметричный и мигрирующий характер,отмечается преимущественное поражениемитрального клапана сердца с болеемедленным формированием порока.Характерно быстрое обратное развитиеклинических и лабораторных симптомовна фоне противовоспалительной терапии.

Болеесложен процесс дифференциальнойдиагностики повторнойатаки ревматизма и вторичного ИЭ нафоне приобретенного порока сердца.Заподозритьналичие вторичного ИЭ еще до полученияданных ЭхоКГ и исследования на гемокультурузаставляет:

  • наличие в ближайшем анамнезе медицинских манипуляций, сопровождающихся бактериемией;

  • ознобов даже при субфебрильной температуре тела;

  • быстрого формирования нового порока сердца (или усугубление уже имеющегося) с преобладанием клапанной регургитации и развитием застойной недостаточности кровообращения;

  • появления петехий на коже и слизистых;

  • увеличения селезенки;

  • высоких лабораторных параметров воспалительной активности;

  • отсутствия эффекта от противовоспалительной терапии.

2.Для установления диагноза системнойкрасной волчанкибольшое значение имеют молодой возраст,женский пол, усиленное выпадение волос,эритема на щеках и скуловых дугах,фотосенсибилизация, язвы в полости ртаили носа.

Наиболее частым симптомомпоражения сердца при этом заболеванииявляется перикардит; патология клапановсердца в виде эндокардита Либмана-Саксаразвивается значительно позднее иотносится к категории проявлений высокойактивности болезни.

Следует отметить,что антинуклеарный фактор и антителак нативной ДНК могут выявляться и приИЭ, однако повторное обнаружение данныхпоказателей в высоких титрах болеехарактерно для системной краснойволчанки.

3.Достаточно сложен дифференциальныйдиагноз ИЭ со злокачественныминовообразованиями,особенно у лиц пожилого возраста. Высокаялихорадка часто отмечается пригипернефроме, опухолях толстогокишечника, поджелудочной железы и др.У таких больных при наличии опухолинаблюдается анемия, увеличение СОЭ.

Вто же время у пожилых людей вследствиехронической ишемической болезни сердцаили атеросклероза аорты, нередковстречается шумы регургитации. В подобныхситуациях, прежде чем остановиться надиагнозе ИЭ, необходимо настойчивоискать опухоль, применяя все современныедиагностические методы.

Следует иметьв виду, что у больных пожилого и старческоговозраста возможно сочетание ИЭ и опухоли.

4.Значительные трудности представляетдифференциальная диагностика ИЭ ихроническогопиелонефритав стадии обострения, особенно у пожилыхбольных.

Так, развитие пиелонефрита схарактерной клинической картиной(лихорадка с ознобом, анемия, ускорениеСОЭ, иногда – бактериемия) может наводитьна мысль о наличии ИЭ с вовлечением впроцесс почек.

С другой стороны, убольных, длительно страдающихпиелонефритом, возможно развитие ИЭ,вызванное микрофлорой, наиболее частовстречающейся при инфекциях мочевыводящихпутей (кишечная палочка, протей,энтерококки и др.).

Источник: https://studfile.net/preview/4106332/page:3/

Советы доктора
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: