Дифференциальная диагностика пленчатых ангин лакунарная дифтерия микоз

Содержание
  1. Диагностика лакунарной ангины
  2. Основные признаки лакунарной ангины
  3. Дифференциальная диагностика заболевания
  4. Лакунарная ангина и тонзиллиты или фарингиты при ОРВИ
  5. Дифференциальная диагностика с ангиной Симановского-Венсана (язвенно-пленчатой)
  6. Лакунарная ангина и скарлатина
  7. Отличие от дифтерии
  8. Инфекционный мононуклеоз и лакунарная ангина
  9. Ангинозно-бубонная форма тулерямии
  10. Грибковый тонзиллит, или так называемая грибковая ангина
  11. Хронический тонзиллит и лакунарная ангина
  12. Дифференциальная диагностика дифтерии
  13. Дифференциальная диагностика дифтерии и стрептококковых ангин
  14. Дифференциальная диагностика токсической формы дифтерии зева в начальный период заболевания
  15. Дифференциальная диагностика дифтерийного крупа
  16. Дифференциальная диагностика дифтерии и мононуклеоза
  17. Дифференциальная диагностика дифтерии зева и скарлатины
  18. Дифференциальная диагностика дифтерии носа
  19. Дифференциальная диагностика дифтерии гортани
  20. Дифференциальная диагностика дифтерии и заболеваний крови
  21. Дифференциальная диагностика дифтерии зева и эпидемического паротита
  22. Дифференциальная диагностика дифтерии зева и туляремии
  23. Дифференциальная диагностика дифтерии зева и сифилитической язвы
  24. Дифференциальная диагностика дифтерии зева и опухоли
  25. Дифференциальная диагностика дифтерии зева и туберкулезных язв
  26. Дифференциальная диагностика дифтерии зева и ангины Симановского-Плаута-Венсана

Диагностика лакунарной ангины

Дифференциальная диагностика пленчатых ангин лакунарная дифтерия микоз

Почти всегда диагностика лакунарной ангины происходит на основании осмотра глотки больного и оценки его общего состояния. Общая клиническая картина в этом случае достаточно характерна именно для ангины, а многие второстепенные признаки позволяют отличить болезнь от других заболеваний, при которых также поражаются миндалины.

Тем не менее, в некоторых случаях даже для опытного врача дифференциальная диагностика лакунарной ангины может оказаться серьезной задачей.

Это характерно для ситуаций с несколько нестандартным течением болезни, а также при наличии присоединенных инфекций или поражений горла иной природы.

Тем не менее, и в таких случаях диагностировать лакунарную ангину вполне можно как по наличию типичных для неё симптомов, так и по отсутствию признаков, которые при ней проявляться не должны.

Основные признаки лакунарной ангины

Лакунарная ангина диагностируется при наличии таких основных симптомов:

  1. Воспаление миндалин, значительное увеличение их в размерах;
  2. Наличие хорошо заметных пятен гноя на поверхности миндалин. Этот гнойный налет легко удаляется без кровоточащих дефектов;

    Вид горла при лакунарной ангине

  3. Сильные боли в горле;
  4. Распространение гиперемии на ткани, окружающие миндалины: язычок, небные дужки, верхнее небо;
  5. Высокая температура тела;
  6. Слабость, недомогание, иногда — боли в мышцах и суставах;
  7. Увеличение и болезненность при пальпации шейных лимфатических узлов (почти всегда около угла нижней челюсти);
  8. Озноб;
  9. Расстройства пищеварения (чаще у детей);
  10. Признаки интоксикации организма;
  11. Менингизм (чаще у детей).

Очень характерный признак лакунарной ангины — поражение обеих миндалин. При некоторых других заболеваниях гной может появляться только на одной миндалине.

В то же время при лакунарной ангине не наблюдаются:

  1. Распространение гноя за пределы миндалин. По этому признаку болезнь дифференцируется от грибкового фарингита, при которых творожистый налет покрывает небо и небные дужки;

    Картина при грибковом фарингите, вызываемым грибком рода Кандида

  2. Насморк и кашель. Это — признаки ОРВИ, в частности, вирусных тонзиллитов и фарингитов, а также инфекционного мононуклеоза.

Дополнительно для диагностики нередко берутся анализы крови, которые позволяют обнаружить (или, наоборот, исключить) те или иные изменения в её составе. Для заболевания характерны:

  1. Сдвиг лейкоцитарной формулы влево;
  2. Увеличение количества лейкоцитов до 9–12*109/л;
  3. Появление С-реактивного белка;
  4. Увеличение СОЭ до 30-40 (иногда до 50) мм/час.

Иногда диагностика лакунарной ангины проводится с исследованием мазка с поверхности миндалин. Здесь главная задача — правильно взять мазок, поскольку от техники значительно зависит результат. Экспресс-тесты мазка в дальнейшем позволяют вычислить наличие в нем стрептококка (главного возбудителя ангины) буквально за 15-20 минут.

Однако такая диагностика не всегда самодостаточна, поскольку и при наличии постоянного носительства стрептококка (даже при отсутствии хронического тонзиллита) результаты анализа также будут положительными.

Кроме того, экспресс-тесты имеют достаточно низкую чувствительность, и иногда дают ошибки даже при наличии стрептококковой инфекции.

Гемолитический стрептококк группы А

В итоге, культуральный метод и экспресс-тесты при диагностике лакунарной ангины рассматриваются в основном как вспомогательные, подтверждающие первоначальный диагноз.

Дифференциальная диагностика заболевания

Дифференциальный диагноз лакунарной ангины устанавливается со следующими заболеваниями:

  1. Острый вирусный тонзиллит;
  2. Ангина Симановского-Плаута-Венсана;
  3. Скарлатина;
  4. Дифтерия;
  5. Ангинозно-бубонная форма тулерямии;
  6. Инфекционный мононуклеоз;
  7. Грибковый тонзиллит;
  8. Хронический тонзиллит.

Вид горла при вирусном фарингите…

Также лакунарную форму болезни дифференцируют от фолликулярной и катаральной. Это не столь актуально, поскольку лечение при всех них одинаково, однако каждая из этих форм, в свою очередь, требует дополнительного дифференциального анализа с другими заболеваниями.

Важно!

Диагностировать заболевание должен только врач, только в условиях клиники и только с использованием специального инструмента. Ставить диагноз дома, перед зеркалом — значит, обрекать себя на неправильное лечение и осложнения.

Читайте подробнее про отличия между катаральной, фолликулярной и лакунарной ангинами.

Лакунарная ангина и тонзиллиты или фарингиты при ОРВИ

От вирусного тонзиллита или фарингита лакунарная ангина отличается в первую очередь по обилию гноя на миндалинах. При ОРВИ обычно появляется только покраснение и воспаление, но гноя нет.

Кроме того, при вирусном тонзиллите нормой является насморк или заложенность носа, кашель. Ангина не сопровождается нарушениями в работе дыхательных путей. Также при вирусных инфекциях часто поражается задняя стенка глотки, на которой видны отеки и гиперемия. При лакунарной ангине воспаление не затрагивает заднюю стенку глотки.

На фото ниже глотка при лакунарной ангине:

А здесь — при аденовирусной инфекции:

При вирусном тонзиллите и фарингите лечение антибиотиками не дает эффекта. Как правило, если на второй день приема антибиотиков пенициллинового ряда облегчения не наступает, требуется повторная диагностика.

Дифференциальная диагностика с ангиной Симановского-Венсана (язвенно-пленчатой)

Для язвенно-пленчатой ангины характерно повреждение только одной миндалины, а также достаточно мягкое течение болезни вообще.

При ней может не повышаться температура, больной не чувствует выраженного недомогания при наличии болей в горле.

Все это не характерно для лакунарной ангины — болезнь в этом случае протекает очень тяжело, температура повышается до 39-40°С, больной чувствует сильное недомогание, головные боли, слабость.

На фото — горло при язвенно-пленчатой ангине:

Кроме того, при ангине Симановского-Венсана обычно не выражен лимфаденит — сами лимфатические узлы не прощупываются и не болезненны при пальпации.

В крови при язвенно-пленчатой ангине обнаруживаются спирохеты и веретенообразные палочки.

Лакунарная ангина и скарлатина

Главное отличие скарлатины от лакунарной ангины — наличие хорошо заметной точечной сыпи по всему телу, особенно заметной в складках кожи. При ангине такая сыпь не появляется.

Дополнительно при скарлатине хорошо выражен «пылающий зев», при котором все глоточное кольцо приобретает ярко-красный цвет.

Отличие от дифтерии

Дифференциальная диагностика лакунарной ангины от дифтерии проводится по анализу мазка из зева: в нем ищется возбудитель дифтерии. При отрицательном результате диагностируется ангина.

Кроме того, дифтерия отличается достаточно мягким протеканием — краткосрочным повышением температуры до субфебрильных значений, отсутствием головной боли и общей слабости.

Сам налет образуется обычно только на одной миндалине, но затем распространяется на мягкое небо. Его нелегко снять шпателем, после снятия на миндалине образуются кровоточащие дефекты.

При помещении в воду дифтерийный налет не растворяется, а только оседает на дне сосуда, на предметном стекле не растирается.

На фото — типичный внешний вид глотки при дифтерии:

Налет на гландах и небе при дифтерии

Инфекционный мононуклеоз и лакунарная ангина

Однозначный дифференциальный диагноз лакунарной ангины при подозрении на мононуклеоз можно ставить только после получения результатов анализа крови. При инфекционном мононуклеозе в крови обнаруживается большое количество мононуклеаров и плазматических клеток. Реакция ХД/ПБД положительна.

Также для инфекционного мононуклеоза характерны увеличение лимфатических узлов по всему телу, а также увеличение печени и селезенки.

Внешний вид миндалин и глоточного кольца при этом может очень сильно напоминать проявления лакунарной ангины. На фото показана клиническая картина инфекционного мононуклеоза:

Ангинозно-бубонная форма тулерямии

Тулерямия в этой форме возникает редко, и потому дифференциальный диагноз лакунарной ангины с ней указывается не всегда.

При этой форме тулерямии обычно происходит некротическое поражение одной миндалины, причем возникает оно на 3-5 сутки манифестации генерализованных симптомов.

То есть больному сначала становится очень плохо, а через несколько дней поражаются миндалины. При ангине эти симптомы совпадают по времени.

Бактерия Francisella tularensis

Грибковый тонзиллит, или так называемая грибковая ангина

Главное отличие грибкового тонзиллита от лакунарной ангины — нормальное самочувствие самого больного.

Он может ощущать боль в горле, чувство жжения, жаловаться на наличие постороннего предмета в глотке, но при этом выраженного недомогания и повышения температуры у него нет.

К тому же, при грибковом тонзиллите зачастую появляется неравномерная инфильтрация и гиперемия задней стенки глотки.

Сам налет при грибковой ангине часто выходит за пределы миндалин и распространяется на поверхность неба. Он напоминает скорее не гнойные растеки, как при лакунарной ангине, а творожистую субстанцию. Значительно реже грибковое поражение локализуется только на миндалинах. На фото — грибковая ангина у мальчика 3 лет:

Хронический тонзиллит и лакунарная ангина

Хронический тонзиллит можно перепутать с лакунарной ангиной только из-за наличия характерных гнойных пробок в миндалинах, которые принимаются за растеки гноя. Эти пробки хорошо очерчены, редко сливаются в большие пятна. Зачастую пробки затвердевают и превращаются в так называемые камни в миндалинах.

Но главное отличие хронического тонзиллита от лакунарной ангины — именно его хроническое протекание. Ангина всегда протекает остро, с высокой температурой тела, заканчиваясь за 6-8 дней. Хронический тонзиллит, как правило, не вызывает вовсе никакого повышения температуры.

На фото — горло при хроническом тонзиллите:

Важно понимать непосредственную связь между хроническим тонзиллитом и лакунарной ангиной. Хроническая болезнь — это последствие нелеченной ангины, когда возбудитель не был уничтожен и постоянно присутствует в ткани миндалин, она протекает относительно мягко, иногда — вообще незаметно.

В дальнейшем при ослаблении иммунитета или при провокации другим инфекционным агентом сам хронический тонзиллит может вызывать ангину без повторного заражения от другого носителя. Как правило, обострения тонзиллита, возникающие чаще 2-3 раз в год, связаны именно с хроническим тонзиллитом.

Чтобы такого не происходило, лакунарную ангину нужно правильно лечить…

Источник: http://AntiAngina.ru/angina/vidy-anginy/diagnostika-i-differencialnaya-diagnostika-lakunarnoj-anginy.html

Дифференциальная диагностика дифтерии

Дифференциальная диагностика пленчатых ангин лакунарная дифтерия микоз

Определить, есть или нет заболевание у человека, не представляет трудностей. Главным вопросом здесь является вопрос — какая болезнь? Ответить на этот вопрос позволяет дифференциальная диагностика. Зачастую провести дифференциальную диагностику только одному врачу тяжело, тогда к работе привлекаются коллеги и целый арсенал современных диагностических средств.

Большое количество заболеваний имеют схожие с дифтерией симптомы. Обнаружить различия — главная задача врачей. Последствия неадекватно проведенной дифференциальной диагностики дифтерии плачевны. Развившиеся осложнения заболевания могут привести к смерти больного.

Качественно проведенная дифференциальная диагностика дифтерии позволяет установить единственно верный диагноз и назначить адекватное лечение.

Рис. 1. Пленки грязно-белого цвета, расположенные на миндалинах, небных дужках, язычке и мягком небе — классический признак дифтерии. Они плотные, выступают над поверхностью слизистой оболочки, снимаются шпателем с трудом.

Причиной дифтерии является дифтерийная палочка, вырабатывающая экзотоксин, определяющий целый комплекс клинических проявлений данного заболевания.

Симптомы дифтерии определяются локализацией инфекционного процесса, иммунным статусом больного и степенью выраженности отравления организма токсическими продуктами возбудителей. Дифтерией болеют преимущественно дети в возрасте 2 — 6 лет. 90% и более всех случаев заболевания составляет дифтерия зева.

Значительно реже — гортани, носа и дыхательных путей. В единичных случаях регистрируется дифтерия глаз, кожи, половых органов, ран и ушей.

Дифференциальная диагностика дифтерии основывается на данных клинических проявлений, так как лабораторная диагностика длится достаточно долго.

Дифференциальная диагностика дифтерии и стрептококковых ангин

Катаральная и островчатая формы дифтерии составляют до 67% всех форм заболевания. Они часто напоминают катаральную и лакунарную ангины.

При локализованной форме дифтерии отмечаются изменения, во многом сходные со стрептококковой ангиной.

Постепенное начало ангины, отсутствие признаков интоксикации (головной, мышечно-суставной боли и ознобов), непродолжительная температура тела (2 — 3 суток), наличие пленчатых налетов, которые шпателем снимаются с трудом, выраженный отек окружающих тканей и склонность к длительному течению должны рассматриваться, как подозрительные на дифтерию.

  • Высокая температура тела, боль в горле и явления интоксикации скорее свидетельствует об ангине. Вялость, сонливость, адинамия и артериальная гипотензия — характерные симптомы дифтерии. Симптомы интоксикации, характерные для большинства инфекционных заболеваний (ознобы, головная боль, мышечные и суставные боли) для дифтерии не характерны.
  • Налеты при ангинах плоские, редко выходят за пределы органа, белесоватой окраски, снимаются шпателем легко, без труда растираются на предметном стекле . Обнаженная поверхность никогда не кровоточит. Налеты при дифтерии плотные и толстые, грязно-серого цвета, возвышаются над уровнем слизистой оболочки и часто распространяются на область небных дужек, язычка и мягкого неба. При попытке отделить пленки, поврежденное место начинает кровоточить. Чем больше пленки пропитываются кровью, тем они темнее. Дифтерийные пленки имеют плотную консистенцию, на предметном стекле не растираются, в воде не растворяются и тонут.

При островчатой форме дифтерии налеты располагаются в виде островков вне лакун.

Рис. 2. На фото слева лакунарная ангина. Справа — дифтерия зева.

Рис. 3. На фото сочетание флегмонозной и фиброзной ангины. Единая белесоватая пленка захватывает миндалину и выходит за ее пределы.

Начало герпетической ангины гриппоподобное. Появляется насморк и симптомы интоксикации. При воздействии вирусного агента под эпителием задней стенки глотки, мягком небе, небных дужек и миндалин появляются пузырьки, содержащие жидкость светлого цвета.

Вокруг них находится венчик красного цвета. Со временем пузырьки лопаются. Иногда места локализации пузырьков изъязвляются и нагнаиваются. Болезнь сопровождается сильными болями в горле. Гнойные пробки и налеты на миндалинах отсутствуют.

Часто в патологический процесс вовлекается слизистая оболочка полости рта.

Рис. 4. На фото слева герпетическая ангина. Справа — дифтерия зева.

Дифференциальная диагностика токсической формы дифтерии зева в начальный период заболевания

В начальный период заболевания, когда еще отсутствует отек подкожной жировой клетчатки, токсическая форма дифтерии зева протекает под маской гриппа.

Ассиметричный отек мягких тканей ротоглотки ошибочно принимают за паратонзиллит или паратонзилярный абсцесс. При паратонзиллитах больные возбуждены, кожа лица у них гиперемирована. Боли в горле сильные, часто иррадиируют в нижнюю челюсть или ухо, носят пульсирующий характер и усиливаются при глотании.

Отмечается болезненность и ограничение при открывании рта. Выраженное слюнотечение. Налеты на миндалинах отсутствуют. Небная дужка, язычок и мягкое небо на стороне поражения гиперемированы. Мягкое небо нависает над сводом. Миндалина на стороне поражения смещается к центру. Изо рта исходит гнилостный запах.

При токсической форме дифтерии зева больные адинамичные, заторможены, бледные. Боль в горле умеренная. Открывание рта безболезненно. Сухость во рту. Ткани ротоглотки отекшие, резко гиперемированы, имеют синюшный оттенок.

Рис. 5. На фото паратонзиллит.

Дифференциальная диагностика дифтерийного крупа

Спастическими явлениями проявляются острый эпиглотит, ларинготрахеобронхит, аспирация инородных тел, окологлоточный и заглоточный абсцесс, папиллома гортани, гемангиома и лимфангиома. Тщательно собранный анамнез и внимательное обследование больного помогут правильно установить диагноз.

Дифференциальная диагностика дифтерии и мононуклеоза

Инфекционный мононуклеоз начинается остро и протекает с явлениями выраженной интоксикации и очень высокой температуры тела. Заболевание протекает с явлениями тонзиллита.

Воспаление миндалин протекает под маской катаральной, лакунарной и язвенно-некротической ангины, при которой образуются фибринозные пленки, напоминающие дифтерийные. Миндалины при мононуклеозе покрываются не плотными крошкообразными налетами. Они легко снимаются шпателем.

Слизистая оболочка под налетами не изменена. Отличительной особенностью мононуклеоза является полиаденит. Поражаются многие группы лимфоузлов, а при дифтерии — только региональные.

При мононуклеозе всегда увеличивается печень и селезенка, в крови регистрируется выраженный лимфоцитоз, появляются атипичные мононуклеары. Реакция на гетерофильные антитела положительная.

Рис. 6. На фото справа инфекционный мононуклеоз, слева — дифтерия зева.

Дифференциальная диагностика дифтерии зева и скарлатины

Скарлатина всегда начинается остро, внезапно. Заболевание протекает с выраженными симптомами интоксикации. «Пылающий зев» (резкая гиперемия) — ведущий симптом скарлатины зева. В лакунах определяется незначительное количество гноя. В первые сутки заболевания на теле больного на фоне выраженной гиперемии появляется обильная точечная сыпь.

Рис. 7. На фото слева ангина при скарлатине. «Пылающий зев» (резкая гиперемия) — ведущий симптом скарлатины зева. На фото справа сыпь при скарлатине.

Дифференциальная диагностика дифтерии носа

Легкая форма дифтерии носа у лиц частично иммунизированных проявляется симптомами простуды. Инородные тела в носу, синуситы, аденоидиты и врожденный сифилис часто протекают с выделениями из носа серозно-кровянистого или гнойного характера, что так же характерно для дифтерии носа.

Дифференциальная диагностика дифтерии гортани

Дифтерию глотки следует дифференцировать от фарингита, вызванного стрептококками. Стрептококковый фарингит протекает с более сильными болями и высокой температурой тела. Нельзя исключить одновременное течение стрептококкового фарингита и дифтерии гортани.

Рис. 8. На фото слева острая катаральная ангина. Отмечается гиперемия области боковых валиков и гортани. На фото справа вид гортани при дифтерии. Пленчатый налет — отличительная особенность заболевания.

Дифференциальная диагностика дифтерии и заболеваний крови

При лейкозе и агранулоцитозе в ряде случаев отмечается увеличение миндалин и тогда заболевания необходимо дифференцировать с распространенной формой дифтерии зева.

Для агранулоцитоза и острого лейкоза характерно длительное течение и лихорадка с большими размахи суточной температуры, ознобами и обильным потоотделением. Через неделю развивается некротический тонзиллит.

На теле появляется геморрагическая сыпь, в крови — характерные для каждого из заболеваний характерная картина крови.

Дифференциальная диагностика дифтерии зева и эпидемического паротита

Инфекционный паротит проявляется отеком подкожной клетчатки вокруг подчелюстных и околоушных слюнных желез. Слюнные железы увеличиваются в размерах и приобретают тестоватую консистенцию.

При пальпации околоушной железы ощущается боль позади и впереди мочки уха (симптом Филатова). При осмотре определяется покраснение и отек слизистой оболочки вокруг выводного протока железы (симптом Мурсона).

Открывание рта и жевание твердой пищи вызывает сильную боль. Зев спокоен.

При дифтерии развивается отек подкожной жировой клетчатки шеи. Для интоксикации 1-й степени характерно распространение отека до первой шейной складки, 2-й степени — распространение отека до ключицы, 3-й степени — распространение отека ниже ключицы.

Рис. 9. На фото слева отек подкожной жировой клетчатки вокруг подчелюстных и околоушных слюнных желез при эпидемическом паротите. На фото справа отек подкожной жировой клетчатки шеи при дифтерии.

Дифференциальная диагностика дифтерии зева и туляремии

Заболевание туляремией начинается с появления болей и першения в горле, затруднения при глотании. Миндалины чаще увеличиваются с одной стороны и покрываются серовато-белым налетом.

Далее на миндалинах появляются язвы, которые заживают очень медленно. Язвы могут появляться на нижней губе, мягком небе и полости рта.

Дно язв покрывается желтовато-серым налетом, не спаянным с подлежащими тканями.

Дифференциальная диагностика дифтерии зева и сифилитической язвы

Острый тонзиллит при сифилисе может возникать в первичный и вторичный периоды заболевания.

При этом на небной миндалине образуется первичная сифилома (твердый шанкр), которая может протекать в дифтериеподобной форме, когда на пораженном участке образуются фибринозные налеты.

Сифилитическая язва всегда резко ограничена от окружающих тканей. Ее края инфильтрированы, обрываются круто. На дне появляется сальный налет. Подтверждает диагноз реакция Вассермана.

Рис. 10. На фото тонзиллит при сифилисе.

Дифференциальная диагностика дифтерии зева и опухоли

Опухолевый процесс часто протекает с распадом тканей миндалины. Подтверждает диагноз биопсия.

Рис. 11. На фото рак горла в начальной стадии.

Дифференциальная диагностика дифтерии зева и туберкулезных язв

Туберкулезные язвы зева в настоящее время встречаются крайне редко. Язвы располагаются на мягком небе, небных дужках, задней стенке глотки и миндалинах. Они имеют бледно-розовую окраску, края подрыты, поверхность язв покрывает гнойный налет.

Дифференциальная диагностика дифтерии зева и ангины Симановского-Плаута-Венсана

Данный вид ангины чаще имеет одностороннее поражение. Выраженные изменения не соответствуют общему удовлетворительному состоянию больного. Заболевание начинается с небольшой боли в горле, которая вскоре становится очень сильной. Миндалины покрываются желтоватым налетом, похожим на стеариновые пятна.

Налеты округлой формы, имеют мягкую консистенцию, иногда распространяются на переднюю дужку, окружены воспалительным ободком, легко снимаются шпателем. На месте удаленной пленки обнажается кровоточащая поверхность. При длительном течении заболевания язвенный дефект захватывает глубокие ткани. Изо рта исходит гнилостный запах. Увеличенные лимфоузлы часто малоболезненные.

Подтверждает диагноз обнаружение симбиоза спирохеты полости рта и веретенообразной палочки.

Рис. 12. На фото ангина Симановского-Плаута-Венсана. Миндалины покрыты желтоватым налетом, похожим на стеариновые пятна.

 

ССЫЛКИ ПО ТЕМЕ

  • Что такое миндалины
  • Что такое скарлатина
  • Строение лакун небных миндалин

Статьи раздела “Дифтерия”Самое популярное  

Источник: https://microbak.ru/infekcionnye-zabolevaniya/difteriya/diff-diagnostika.html

Советы доктора
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: